online inschrijven

Online inschrijven

Maak voor elk lid van je gezin dat wil inschrijven een aparte inschrijving aan.

* Indicates required field

Voornaam *

Familienaam *

Kies er één *

Email *

Telefoonnummer *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Voorbeeld: 80.01.03-231.05 / Je vindt je rijksregisternummer op de achterkant van je identiteitskaart.

Moedertaal *

Nationaliteit *

Vorige huisarts *

Naam vorige huisarts *

Adres vorige huisarts *

Om u correct te kunnen behandelen, hebben onze artsen een zo goed mogelijk beeld van uw medische voorgeschiedenis nodig.
Download hier de medische vragenlijst, vul deze in en upload hem terug via onderstaande knop.

Upload hieronder uw ingevulde medische vragenlijst.

Upload medische vragenlijst *

Max file size: 20MB

Verstuur

Locatie

Wijkgezondheidscentrum Malpertuus
Brugsesteenweg 214
9000 Gent

09/277 97 77
(FAX: 09/277 97 78)

Openingsuren:
maandag t.e.m. vrijdag:
08:00-12:00 en 13:00-19:00

Wilt u een afspraak maken?

Om een afspraak te maken, te annuleren of voor het stellen van een medische vraag, gelieve geen contactformulier in te vullen, maar te bellen naar 09/277 97 77.

Wilt u zich inschrijven?

Bel 09/277 97 77 om een afspraak te maken.

Privacyverklaring website
File Size:	280 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden