inschrijvingtest

INSCHRIJVINGSPAGINA TEST

Maak voor elk lid van je gezin die je wil inschrijven een aparte inschrijving aan.

* Indicates required field

Name *

First

Last

Email *

Telefoonnummer *

Straat *

Huisnummer *

Postscode *

Gemeente *

Geboortedatum *

Rijksregisternnummer *

Voorbeeld: 80.01.03-231.05 / Je vindt je rijksregisternummer op de achterkant van je identiteitskaart.

Moedertaal *

Nationaliteit *

Vorige huisarts *

Naam vorige huisarts *

Download hier de medische vragenlijst.

Upload hieronder uw ingevulde medische vragenlijst.

Upload medische vragenlijst *

Max file size: 20MB

Verstuur

Na ontvangst van dit formulier, wordt u gecontacteerd om documenten voor inschrijving te komen ondertekenen in WGC Malpertuus.

Locatie

Wijkgezondheidscentrum Malpertuus
Brugsesteenweg 214
9000 Gent

09/277 97 77
(FAX: 09/277 97 78)

Openingsuren:
maandag t.e.m. vrijdag:
08:00-12:00 en 13:00-19:00

Wilt u een afspraak maken?

Om een afspraak te maken, te annuleren of voor het stellen van een medische vraag, gelieve geen contactformulier in te vullen, maar te bellen naar 09/277 97 77.

Wilt u zich inschrijven?

Bel 09/277 97 77 om een afspraak te maken.

Privacyverklaring website
File Size:	280 kb
File Type:	pdf

Bestand downloaden